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Artículo + Ciclo Preguntas · Bombas de Insulina en la diabetes tipo 1, pros y contras

niño con bombaLas bombas de infusión son dispositivos que tienen la finalidad de inyectar insulina de manera continua en el tejido celular subcutáneo, de ahí que se denominen dispositivos ISCI (Infusión Subcutánea Continua de Insulina). En los años sesenta, Arnold Kadish desarrolló el primer sistema para la administración de insulina de manera continua por vía intravenosa con el fin de remedar la secreción fisiológica de la insulina en los pacientes afectos de diabetes tipo 1, pero esos dispositivos fueron abandonados por las sepsis y trombosis a que daban lugar. Fue en 1978 cuando J. Pickup et al., demostraron la eficacia clínica de la infusión subcutánea continua de insulina en un pequeño grupo de pacientes con diabetes tipo 1 y en 1985, la American Diabetes Association aprobó este tratamiento como una alternativa a la terapia convencional con inyecciones de insulina. Así pues, este tipo de terapia se introdujo hace ya más de 30 años. En los años “80 y 90” se publicaron los resultados de varios estudios clínicos con ISCI que arrojaban resultados contradictorios, con el “fantasma de fondo” de un aumento de los episodios de cetoacidosis. El verdadero “despegue” clínico de los sistemas ISCI ha acontecido en la última década coincidiendo con las mejoras técnicas de los aparatos. En el momento actual, este tratamiento es valorado como seguro y resulta una buena alternativa al tratamiento intensificado con múltiples dosis de insulina.

¿INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTINUA DE INSULINA O MÚLTIPLES DOSIS?

Tras el estudio de los metaanálisis y grandes ensayos clínicos de la literatura médica que han intentado dar respuesta a la pregunta de si el tratamiento con ISCI supone un beneficio real sobre el tratamiento con múltiples dosis de insulina (MDI), podemos concluir que hay evidencias científicas que avalan el beneficio del tratamiento con ISCI frente a las MDI. La terapia con ISCI se asocia con una mejoría del control metabólico, observando una disminución objetiva, aunque pequeña, de la hemoglobina glicada (HbA1c), de la glucemia media diaria, de la glucemia basal, de la variabilidad de la glucemia valorada por la desviación estándar, de la disminución de la dosis de insulina empleada, junto a una mejora en la calidad de vida de los pacientes. En esos estudios no quedó suficientemente reflejado el descenso de las hipoglucemias graves con ISCI frente a MDI al no existir un criterio homogéneo en la definición de hipoglucemia. Este aspecto sigue sin estar aclarado, ya que recientemente se han publicado 3 metaanálisis con resultados contradictorios. Fatourechi MM et al. y Pankowska E et al. (en niños), no observan diferencias significativas, mientras que Pickup JC y Sutton AJ comprobaron que las tasas de hipoglucemias graves observadas en pacientes con diabetes tipo 1, son marcadamente inferiores con ISCI que con MDI, bien se emplease insulina NPH o glargina. Estas reducciones fueron mayores en los pacientes con tasas más elevadas de hipoglucemias graves en MDI y en los de más duración de la diabetes, y todo ello, consiguiendo mejores niveles de HbA1c. En el momento actual, una de las indicaciones más claras para elegir como tratamiento ISCI frente a MDI, sigue siendo la existencia de hipoglucemias nocturnas, desapercibidas y/o graves, de repetición. En cuanto al peso, parece que con ISCI se consigue una discreta mejoría, más acusada en el corto plazo.

Los detractores de la terapia con bomba señalan que los logros observados con ISCI frente a las MDI en los distintos metaanálisis y ensayos clínicos son realmente escasos si se tiene en cuenta la inversión económica y el coste del tiempo empleado por los profesionales. Comentan además, que en el embarazo no se ha podido demostrar la supremacía de ISCI frente a MDI, y que hasta la disminución flagrante de las hipoglucemias graves observada en algunos ensayos (que hacía este aspecto verdaderamente atractivo a favor de ISCI), se ha venido a derrumbar con los datos de los metaanálisis de Fatourechi MM et al. y de Pankowska E et al. Si se miran los números de manera aséptica, quizás los detractores de los sistemas ISCI tengan razón, pero los diabetólogos acostumbrados a seguir pacientes con diabetes complicadas, hallan en los sistemas ISCI una forma de tratamiento más sutil, más acorde con la fisiología pancreática y están convencidos de su superioridad sobre las MDI. En la diabetes tipo 2 este tipo de tratamiento no ofrece ventajas metabólicas sobre las MDI.

PROS Y CONTRAS DE LA TERAPIA ISCI

A pesar de la introducción de los análogos de insulina de acción lenta (glargina y detemir) y rápida (lispro, aspártica, glulisina) en el tratamiento intensivo de los pacientes con diabetes, las múltiples dosis de insulina no son capaces de reproducir la secreción normal del páncreas sano, y es la infusión subcutánea continua de insulina la forma más fisiológica de reemplazo de la función pancreática. Con ISCI, podemos ajustar el componente de secreción basal (TB) a los diferentes requerimientos fisiológicos existentes a lo largo del día, remedando de esa manera el “fenómeno alba” o el “fenómeno del atardecer” si los hubiere; o bien, la disminución de requerimientos que se observa en muchos pacientes en las horas de trabajo, sobre todo a lo largo de la mañana. Con los análogos lentos de insulina, su tasa de absorción es casi constante y una vez que han sido inyectados, no podemos remedar las inflexiones fisiológicas de los requerimientos basales. Por contra, con ISCI es mayor el riesgo de presentar cetoacidosis (CAD) en pocas horas tras una obstrucción/desconexión fortuita del catéter, o el fallo de la bomba de infusión. Esta situación no ocurre cuando los pacientes están tratados con insulina NPH o con análogos de acción lenta. Ahora bien, los trabajos más actuales demuestran que en pacientes bien entrenados en el manejo de la bomba de infusión, el riesgo de CAD es similar al de los pacientes en MDI. Los avances tecnológicos en los componentes del microprocesador de las bombas y en los sistemas de alarma, propician esta equiparación, y nos encontramos que los pacientes portadores de ISCI tienen muchas veces situaciones de cetosis (que resuelven sin problemas), pero no de cetoacidosis.

Una de las principales ventajas de ISCI frente a la terapia tradicional es la mejor farmacocinética que adquiere la insulina cuando es administrada en infusión continua, en el mismo lugar y durante 2-3 días consecutivos. Esta circunstancia disminuye la variabilidad asociada a las inyecciones en distintas zonas. Además, se emplea un solo tipo de insulina, en general análogos de acción rápida, lo que también contribuye a la menor variabilidad en la absorción. Las dosis basales son administradas a intervalos variables según la cantidad pautada y pueden ajustarse a las necesidades específicas a lo largo del día, con cambios tan pequeños como 0,05 a 0,1 unidades cada media hora, lo que permite cubrir mejor el “fenómeno del alba” y disminuir el riesgo de hipoglucemia. Ya se ha comentado que el riesgo de hipoglucemia grave es 4,2 veces menor con ISCI que con MDI, y ello constituye una ventaja obvia de estos sistemas. La posibilidad de utilizar distintos tipos de B prandiales (normal, dual, cuadrado, ayuda) en diferentes circunstancias (por ej., cuando existe gastroparesia, o ante comidas de alto índice glucémico o de más larga duración) nos permitirá ajustar mejor la dosis de insulina antes de cada comida y lograr así mejores glucemias postprandiales. Las bombas de infusión también permiten un mejor ajuste a la actividad física diaria.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA ISCI

El tratamiento con ISCI puede aplicarse a cualquier edad de la vida con buenos resultados metabólicos, además mejora la calidad de vida porque permite flexibilizar los horarios y la administración de dosis extras de insulina sin necesidad de aumentar el número de inyecciones. Pickup et al., consideran que aproximadamente el 20% de todos los pacientes con diabetes tipo 1 se pueden beneficiar del tratamiento con ISCI. Entre ellos, aquellos que con MDI tienen una HbA1c elevada y amplias oscilaciones de la glucemia (~ 15%), así como los que presentan hipoglucemias graves de repetición (~5%). En cualquier caso, es conveniente haber intentado el control metabólico con análogos de insulina de vida media larga en MDI antes de pasar a un tratamiento con ISCI.

Los sistemas ISCI exigen la existencia de personal cualificado que los maneje, con tiempo suficiente para la formación y seguimiento de los pacientes. Se hace necesaria así una asistencia médica continuada de 24 h, además de un servicio telefónico de la empresa dispensadora para resolver posibles problemas técnicos. Otro inconveniente obvio es el precio elevado de la terapia, que incluye el coste de la bomba, del material fungible y del tiempo dedicado por los profesionales de la salud.

 

PROGRAMACIÓN DE LA TERAPIA ISCI

Para implantar una terapia ISCI se requiere un equipo de profesionales que actúen bajo los auspicios de un Programa Específico de Educación Terapéutica en Bombas de Infusión, para así instruir, controlar y apoyar constantemente a sus pacientes bajo criterios uniformes. Los aspectos fundamentales de esta programación, son: a) conocer las bases del tratamiento con ISCI; b) adquirir habilidad en preparar y colocar la bomba, previniendo futuras infecciones cutáneas y problemas con los catéteres; c) adaptar el plan de alimentación utilizando el “ratio” insulina / ración de hidratos de carbono; d) utilizar algoritmos de modificación de las pautas de insulina; e) prevenir y tratar las complicaciones agudas; y f) integrar la terapia ISCI en la vida cotidiana. En la tabla 1 se exponen los modelos de ISCI que podemos encontrar en el mercado español.

 

CONCLUSIONES

Aunque los objetivos del tratamiento intensivo pueden ser alcanzados con MDI, en numerosas ocasiones no llegan a conseguirse y la terapia con bombas de insulina puede ser una buena alternativa terapéutica. Las bombas de infusión continua de insulina son actualmente una realidad. Permiten una mejoría en las oscilaciones glucémicas y el descenso de la HbA1c, al mismo tiempo que mejoran la calidad de vida de los pacientes. Tienen el inconveniente de un coste elevado y que requieren un equipo de profesionales formados específicamente y con tiempo de dedicación a sus pacientes. El enlace entre bomba de insulina y sensor de glucosa es también ya una realidad que debemos ir introduciendo en la clínica diaria. Por ahora, los pacientes continuarán realizando controles de glucemia e interpretándolos. El papel de los médicos debe ser educar a los pacientes a cerca de su diabetes y en el manejo de estos dispositivos para minimizar las complicaciones y optimizar su control glucémico.

Modelos ISCI en el mercado Español · 2013

Modelos ISCI en el mercado Español · 2013 (2)

Modelos ISCI en el mercado Español · 2013 (3)

Mediante un sistema externo, Accu-Chek Combo® puede volcar los datos de la bomba y calcular todo tipo de  bolos  ayuda.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

 

  • Jeitler K, Horvath K, Berghold A, Gratzer TW, Neeser K, Pieber TR, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2008; 51:941-51.
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Autora: Dra. Pilar Martín Vaquero

Unidad de Diabetes. Servicio de Endocrinología y Nutrición

Centro médico D-Médical

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