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Enfermedades de la Retina


La diabetes es una enfermedad “cardiovasculometabólica”.

Esto quiere decir que inicialmente es un trastorno endocrino/ metabólico por aumento de la resistencia a la acción de la insulina y déficit secundario de la secreción de insulina por el páncreas en la diabetes tipo 2 y por déficit absoluto de la secreción de insulina por el páncreas en la diabetes tipo 1.

En ambos tipos de diabetes se genera una hiperglucemia crónica que a medida que se prolonga en el tiempo induce la aparición de lesiones en los pequeños (microangiopatía) y grandes vasos (macroangiopatía) del organismo.

El paciente con diabetes puede presentar una alteración de la visión por varios motivos relacionados de forma directa con su diabetes: La retinopatía diabética, el glaucoma crónico y la catarata.

En este artículo se van a abordar algunas de las enfermedades de la retina más frecuentes; alguna de ellas característica de la diabetes como la retinopatía diabética, otras como la cada vez más conocida entre la población general degeneración macular asociada a la edad,  que no se relaciona directamente con la diabetes pero que puede aparecer en diabéticos mayores.

Por último, valoraremos el glaucoma crónico.

Algunos conceptos previos

¿Qué son las miodesopsias?

Es lo que el paciente describe gráficamente como “moscas volantes”, “telas de araña” o como “palitos que se flotan” y se mueven dentro del campo visual cuando el paciente cambia la posición de los ojos de un lado para otro.

Pueden ser desde una manifestación banal por acúmulos de colesterol o pigmentos dentro del humor vítreo (un líquido gelatinoso transparente que existe dentro del ojo) hasta la manifestación de un problema grave  como una hemorragia o un desprendimiento de retina (en este caso suelen acompañarse también por fotopsias o destellos luminosos).

¿Qué son los escotomas?

Son la pérdida persistente y no móvil de una zona del campo visual que puede ser secundaria a lesiones en la retina, nervio o vía óptica que lleva la información visual  hasta el cerebro y casi siempre debido a problemas graves.

En ambos casos se debe acudir al médico para determinar la causa.

Retinopatía diabética

Se produce por una situación de hiperglucemia crónica. Aunque se desconoce su mecanismo exacto de producción, parece ser que alteración en la regulación del flujo sanguíneo vascular y el depósito en la retina de determinados productos del metabolismo anormal de la glucosa, estarían implicados en su desarrollo.

A mayor tiempo de evolución de la diabetes mayor frecuencia de aparición de la retinopatía.

La mayoría de los diabéticos con retinopatía no presentan ningún síntoma hasta fases avanzadas en que ya se han producido lesiones importantes por lo que es muy importante la realización de fondos de ojo con periodicidad adecuada para la detección de lesiones retinianas lo más precozmente posible.

La mayor parte de los diabéticos tipo 1 desarrollan retinopatía tras 15 años de evolución de la diabetes y entre el 50-80% de los pacientes diabéticos tipo 2. De estos últimos muchos ya la presentan en el momento del diagnóstico ya que cuando se diagnostica la diabetes tipo 2, frecuentemente se ha iniciado varios años atrás.

La causa más frecuente de pérdida de visión en los diabéticos que presentan retinopatía diabética es el edema macular que ocurre en cualquier estadio de la misma y puede afectar aproximadamente entre un 8 y un 15% de los pacientes. Otras causas de pérdida de visión son las hemorragias vítreas y el desprendimiento de retina.

Es muy importante el tratamiento de varios factores de riesgo para prevenir su aparición y retrasar o detener su progresión una vez establecida:

Un adecuado control de las glucemias previene su aparición o disminuye el riesgo para la aparición de complicaciones como el edema macular o la retinopatía proliferativa.

La normalización de la presión arterial en el paciente diabético hipertenso y de los niveles de colesterol y triglicéridos mejora el pronóstico visual de la retinopatía diabética.

Es necesario examinar el fondo de ojo del paciente diabético de forma periódica (Tabla 1) para detectar precozmente y tratar la posible aparición de edema de mácula y  los signos incipientes de la retinopatía preproliferativa y proliferativa.

 

Tabla 1. Periodicidad   recomendada para realización del fondo de ojo del paciente diabético que   puede variar en cada paciente según indicación de oftalmología
Desde el diagnóstico hasta la aparición de retinopatía leve: cada 1-2   años.En diabéticos tipo 1 se realizará el primer examen de fondo de ojo a   los 5 años de iniciarse la diabetes o al inicio de la pubertad.
Retinopatía no proliferativa leve: una vez al año
Retinopatía no proliferativa moderada- grave: cada 6 meses
Tabla 2. Clasificación   Clínica internacional de la retinopatía diabética según la gravedad
Gravedad Hallazgos oftalmoscópicos
Sin aparente retinopatía Sin alteraciones
Retinopatía no proliferativa leve Solo microaneurismas
Retinopatía no proliferativa moderada Más que microaneurismas y menos hallazgos que en la grave
Retinopatía no proliferativa grave 20 o más microhemorragias, arrosariamiento venoso en 2 o más   cuadrantes, IRMA prominentes en 1 o más cuadrantes
Retinopatía proliferativa (existencia de neovascularización,   hemorragia vítrea o prerretiniana) Neovascularización, hemorragia vítrea o prerretiniaqna

IRMA: anomalías vasculares intrarretinianas.

Microaneurismas: dilataciones saculares de los pequeños vasos de la retina que se pueden romper fácilmente.

Microhemorragias: pequeñas hemorragias en la retina.

Arrosariamiento venoso: dilataciones de las venas por constricción irregular de las mismas.

¿Cuáles son los métodos para el diagnóstico de la retinopatía diabética?

Los métodos de referencia son dos:

1.- La fotografía del fondo de ojo de 7 campos con evaluación posterior de las imágenes por un oftalmólogo.

2.- Oftalmoscopia indirecta con lámpara de hendidura, realizada por un oftalmólogo.

En ambos casos de requiere dilatar la pupila (midriasis) y son métodos caros que requieren muchos recursos.

Actualmente se está utilizando un método que presenta la ventaja de ser fiable, de mayor accesibilidad, de menor coste que los 2 anteriores y no precisa dilatación pupilar para el diagnóstico inicial de la retinopatía diabética: el retinógrafo no midriático. Es un aparato que realiza fotografías de fondo de ojo y que al utilizar un dispositivo infrarrojo para el enfoque de la retina no precisa dilatar la pupila para su realización.

Este tipo de retinografías pueden realizarse incluso en los Centros de Salud (ya implantado en algunos de la Comunidad de Madrid) y consistirían en realizar una o dos fotografías digitales no midriáticas como prueba de cribado de la retinopatía diabética, enviarlas vía telemática al Servicio de Oftalmología del hospital de referencia para ser evaluada por un oftalmólogo y en caso de obtener una imagen de mala calidad o que no permita realizar una evaluación adecuada se procedería a realizar una de las 2 pruebas de referencia con dilatación pupilar comentadas anteriormente.

Con este método hasta un 70-80% de los pacientes pueden evitar tener que dilatarse la pupila con los inconvenientes que ello conlleva.

¿Cómo se trata la retinopatía diabética?

Si no se ha conseguido evitar su aparición con un control metabólico adecuado (de la glucemia, colesterol y triglicéridos), habrá que intensificar el tratamiento médico para conseguir un buen control metabólico en la retinopatía no proliferativa diabética leve y moderada.

En pacientes diabéticos con retinopatía diabética no proliferativa grave o muy grave se deberá considerar la conveniencia de realizar fotocoagulación con láser (para frenar la evolución de la retinopatía y disminuir el riesgo de pérdida de visión).

El tratamiento precoz con fotocoagulación de las lesiones que lo requieran permite evitar hasta en un 90% la evolución hacia la ceguera de la retinopatía proliferativa a los 5 años y hasta en un 50% en el caso de su utilización para el tratamiento del edema macular (en este tipo de lesión se realiza una fotocoagulación focal alrededor de la mácula).

En la retinopatía proliferativa casi siempre es necesario realizar panfotocoagulación (fotocoagular sectores extensos de la retina para frenar la aparición de neovasos y favorecer la regresión de los ya existentes), sobre todo en aquel tipo de retinopatía proliferativa que presenta características de alto riesgo.(neovascularización en la papila o cerca de ésta). En algunos casos, cuando se ha producido hemorragia vítrea o desprendimiento de retina traccional con afectación macular hay que realizar vitrectomía.

Ambos tipos de fotocoagulación se realizan con anestesia tópica local y utilización de lente de contacto con lo que se minimizan las molestias producidas por las mismas y  se realiza una aplicación más precisa de los impactos de láser.

Lo que persigue la fotocoagulación es destruir determinadas zonas de la retina que presentan riego sanguíneo insuficiente (zonas de isquemia) para evitar la aparición de neovasos que sangran fácilmente. En el caso del edema de mácula (acumulación de líquido fuera de los vasos sanguíneos alrededor de la zona más sensible e importante de la retina, la mácula) lo que se pretende es la reabsorción del mismo y detener la pérdida de visión que conlleva.

La panfotocoagulación se realiza mediante la aplicación en varias sesiones de 1200 a 1600 impactos de láser, habitualmente de argón que “queman” las partes de la retina lesionadas y peligrosas para el desarrollo de nuevos neovasos (esas zonas de retina pierden su función pero con ello se salva otras zonas más importantes para preservar la mayor parte posible de agudeza visual).

En los próximos años es probable que se produzcan importantes avances en el tratamiento de la retinopatía diabética , bien inhibiendo las rutas metabólicas anormales que se producen por el mal control de la diabetes y que determinan la aparición y desarrollo inicial de la retinopatía diabética o en fases más avanzadas utilizando medicamentos que inhiben la formación de los neovasos causantes de la retinopatía diabética proliferativa, también la utilización de los corticoides intravítreos para frenar el edema macular que no responde a la fotocoagulación.

Todo esto contribuirá a mejorar el pronóstico de la retinopatía diabética.

No debemos olvidar que la prevención de la misma mediante un control metabólico adecuado está en nuestras manos y  es la mejor arma para mantener un bien tan preciado como es la visión.

¿Qué es la Degeneración macular asociada a la edad (DMAE)?

Es la causa más frecuente de ceguera en personas mayores de 60 años en países desarrollados. Afecta aproximadamente al 1,7% de personas mayores de 55 años en Europa.

En España, uno de los países con mayor esperanza de vida del mundo, ha experimentado un incremento de frecuencia considerable en los últimos años.

Actualmente se desconoce cuál es su causa aunque en su aparición parecen interaccionar factores de tipo genético, metabólico y ambiental.

Factores importantes en su aparición parecen ser la edad (superior a 65 años), la existencia de antecedentes familiares próximos, la hipermetropía y la escasa pigmentación de la retina.

La existencia de enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial y el tabaquismo también parecen favorecer la aparición de esta enfermedad.

Existen dos tipos de DMAE: la forma atrófica o seca (representa aproximadamente el 85- 90% de los casos y es la menos grave) y la exudativa o neovascular (afecta al 10-15% pero es la que presenta mayor riesgo de evolución rápida hacia la ceguera por la aparición de nuevos vasos sanguíneos más frágiles y que se pueden romper dando lugar a hemorragias o salida de líquído vascular a la zona más importante de la retina, la mácula provocando la pérdida de la mayor parte de la visión).

Es prioritaria la prevención de la DMAE evitando el tabaco y aumentando la ingesta de antioxidantes (vitaminas C, E, A) y cinc, abundantes en cítricos (naranja, limón), tomates y frutos secos como las nueces.

Una vez producida la DMAE es prioritario su diagnóstico y tratamiento precoces:

Los suplementos dietéticos de las sustancias antes mencionadas junto con la terapia fotodinámica que consiste en administrar de forma intravenosa una sustancia fotosensible que al reaccionar con la luz administrada por un láser diodo rojo consigue producir la oclusión de los neovasos retinianos disminuyendo el riesgo de ceguera en determinados tipos de DMAE exudativa.

Sin embargo otros pacientes no responden a este tipo de tratamiento.

Actualmente se están utilizando sustancias antiangiogénicas y anticuerpos monoclonales que se unen a los receptores del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) situado en las células de la capa íntima de los capilares de la retina, de esta forma inhiben el crecimiento de los neovasos, con lo que parece frenarse la evolución de la DMAE neovascular.

La administración de este tipo de fármacos se realiza mediante su inyección directa en el interior del ojo (inyección intravítrea) de forma periódica.

El diagnóstico precoz de sospecha de la DMAE exudativa se puede realizar de forma sencilla detectando la presencia de metamorfopsias en los pacientes afectados (la metamorfopsia es la visión de las líneas rectas como si estuvieran curvadas o deformadas).

Para ello, se puede utilizar la rejilla o test de AMSLER que consta de unas líneas rectas paralelas horizontales y verticales equidistantes entre sí. El paciente se coloca la imagen a 30-40 cm de cada ojo por separado con las gafas que tenga indicadas mientras se tapa el otro y fija la visión en el punto central (Figura 1).

Si el paciente percibe dichas líneas como si estuvieran curvadas deberá remitírsele de forma preferente a su oftalmólogo para descartar DMAE exudativa.

Figura1. Rejilla de AMSLER

¿Qué es el glaucoma crónico?

Es la afectación del nervio óptico con  una atrofia lentamente progresiva del mismo que conlleva una pérdida de visión progresiva que pasa desapercibida hasta fases avanzadas.

Existen una serie de factores que predisponen al mismo: la diabetes, la edad, la raza negra, la hipertensión, la hipotensión arterial nocturna, tener familiares de primer grado con glaucoma y la hipertensión ocular.

Un error muy frecuente es identificar hipertensión ocular con glaucoma. Hay pacientes que presentan hipertensión ocular y no desarrollan nunca glaucoma y otros que son glaucomatosos sin hipertensión ocular.

El diagnóstico se realiza teniendo en cuenta los cambios detectados en la papila (nervio óptico) mediante la realización de un fondo de ojo, la valoración del campo visual mediante una campimetría y las cifras de presión intraocular (PIO).

En las fases iniciales el paciente está asintomático. Posteriormente suele alterarse la zona interna del campo visual que suele compensarse con el otro ojo, por lo que el paciente sigue sin tener conciencia de su problema. Más tarde, suele aparecer una zona negra en forma de arco que no varía ni se mueve con el cambio de posición de los ojos (escotoma arciforme) y finalmente si no se pone tratamiento, se establece una visión “en cañón de escopeta” en el que el paciente conserva únicamente la visión central, sin ver los objetos que se encuentran en los laterales del paciente.

Como en las lesiones de la retina ya expuestas es muy importante el diagnóstico lo más precoz posible.

Para ello es recomendable valorar la existencia de glaucoma en familiares de primer grado y determinar la presión intraocular a las personas mayores de 40 años con carácter periódico y de forma anual en personas diabéticas junto con la realización del fondo de ojo para despistaje de retinopatía diabética y valoración de la papila (zona de salida del nervio óptico de la retina).

El tratamiento del paciente glaucomatoso se realiza inicialmente con fármacos (colirios para disminuir la presión ocular) y en caso de que no se toleren o no sean efectivos se pueden utilizar técnicas quirúrgicas.

En todas las enfermedades de la retina que hemos comentado juega un papel fundamental la prevención, así como el diagnóstico y tratamiento precoces una vez hayan aparecido. Por ese motivo el paciente diabético no debe descuidar ni retrasar su control metabólico y sus revisiones oftalmológicas periódicas.

Carlos Debán

Médico de Familia C.S. El Restón (Valdemoro)

Servicio Madrileño de Salud (SERMAS)

Imagen: Freedigitalphotos.net

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